南阳市实施“医保救助工程”+“一站式”结算 筑牢农村困难群众因病致贫返贫的防线

   　南阳市12个县区中有6个国家级贫困县、1个省级贫困县，农村贫困人口39.3万人，其中60%左右因病致贫返贫，慢性病患者又占因病致贫返贫人口的25%左右，进一步减轻就医负担是帮助困难群众脱贫致富最直接、最基础的途径。今年以来，南阳市积极探索实施“医保救助工程”，与基本医疗保险、大病保险和困难群众大病补充保险相衔接，突出慢性病救助，提高门诊大病和住院医疗补助费用，实行先诊疗后付费和“一站式”即时结算，社会保障网又织密了一层，为农村困难群众构筑起医疗救助的又一道防线。

　　一、问题导向，试点先行。近年来，南阳市认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府部署，全面实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和困难群众大病补充医疗保险政策，患病困难群众住院实际报销比例达70%左右，极大缓解了看病难、看病贵问题。但随着脱贫攻坚工作的深入推进，市委、市政府领导在与贫困户的走访座谈中发现，因病致贫返贫问题仍然没有得到有效解决，突出表现在三个方面：一是患高血压、冠心病等慢性病困难群众群体庞大，每人每年医药费在4000元左右，而门诊报销有限，困难群众医药费用负担较重；二是大病住院三次报销后余下的30%自付费用，对困难群众来说仍是较大的经济负担；三是大病患者出院后，多数仍需长期门诊治疗，后续治疗费用困难群众“吃不消”。这些情况导致有些困难群众有病不医、小病拖大，加深了贫困程度。如何有效遏制和减少因病致贫返贫，已成为南阳市推动精准扶贫急需解决的难题。

　　对此，南阳市委、市政府高度关注，深刻认识到：慢性病问题已经成为困难群众脱贫致富的障碍，成为影响全市脱贫攻坚的突出短板，必须树牢民本思想，坚持问题导向，强化有解思维，在慢性病医疗救助方面积极探索，进一步为困难群众织密健康保障网，切实解决群众因病致贫返贫问题。年初，安排镇平、方城和淅川三县先行开展试点。半年来，三个试点县围绕困难群众门诊慢性病、门诊重特大疾病及住院负担过重等问题，结合各自实际，分别出台了以慢性病救助为主的具体政策，列出了专项资金，医疗机构设立了专门服务窗口，开展了医疗补助。试点工作短时间内取得明显成效，切实减轻了患慢性病和大病困难群众的医疗负担，得到贫困户的真心拥护。

　　二、充分论证，全面推开。市委、市政府组织人社局、卫计委、民政局、扶贫办、财政局等部门，深入三个试点县认真总结经验，同步对全市贫困人口慢性病医疗救助进行调研摸底，为出台市级层面政策提供借鉴和依据。本着实事求是、务实管用的原则，研究出台了《南阳市农村困难群众“医保救助办法”(试行)》及《实施细则》，自2017年7月1日起在全市全面实施。一是明确救助对象。“医保救助工程”的保障对象是具有南阳市户口,参加城乡居民基本医疗保险,且为建档立卡的贫困人口、农村特困人员(五保户)集中救助供养对象。困难群众脱贫后，“医保救助工程”待遇延续一年，到期后自动终止。二是明晰救助标准。突出三类救助：第一类是对类风湿性关节炎等19种门诊慢性病病种进行补助。在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余合规费用按70%给予补助,每人每年累计补助金额不超过2000元。第二类是对终末期肾病等10种门诊重特大疾病病种进行补助。在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余合规费用二级、三级医疗机构分别按70%、60%给予补助,每人每年累计补助金额不超过1.2万元。第三类是对住院医疗费用进行补助。在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,合规自付费用超过2000元以上的部分,一级、二级、三级医疗机构分别按85%、80%、70%给予补助,不设封顶线。三是确定资金来源。“医保救助工程”补助资金由市、县财政共同分担，市级财政对建档立卡贫困人口、农村特困人员集中救助供养对象每人每年定补50元，剩余资金由县级财政承担。县级财政部门建立财政专账,对补助资金实行专账管理、专款专用,当年结余部分滚动至下一年度使用,不足部分由县级财政弥补解决。止目前，全市已有3978名困难群众得到救助，慢性病、大病人均报销比例提高了10—20个百分点，进一步减轻了困难群众就医负担。如宛城区慢性病患者杨文风，在南阳市第二人民医院门诊医疗费用1413.9元，基本医疗保险报销894.3元，医保救助工程报销337.1元，个人仅负担182.5元，报销比例达87.1%。

　　三、“一站式”结算，便民利民。医疗费用报销涉及部门多、手续繁琐，为让困难群众少跑腿、快结算，南阳市实行“一站式”即时结算，最大程度地方便困难群众就医。一是开发“一站式”结算软件平台。专门开发出“医保救助工程”“一站式”结算系统，与基本医疗保险、大病保险、大病补充保险实现一个平台即时结算，6月上旬，全市22家市级、67家县级、205家乡级定点医疗机构全部实现了无缝对接。整合扶贫、医保、民政等部门数据资源，建立医保救助大数据库，全市39.3万农村困难群众全部纳入保障范围。同时，根据农村困难群众变化情况，每季度对数据库更新一次，确保新增人员和退出人员有序变动。目前，全市农村贫困群众门诊规定病种已纳入4.86万人，10月底前全部纳入。二是开通绿色通道。各定点医疗机构设立扶贫窗口，专门为贫困患者就医登记和结算进行服务，救助对象凭借参保证件、身份证及慢性病救助卡等直接进行登记，结算时系统自动显示每次报销比例及数额，病人只需负担各类报销后的自付费用。三是实行先诊疗后付费。贫困群众住院治病时在扶贫窗口免费登记，治疗期间不交押金，出院时一并报销所有合规费用后，结清自付费用即可。如宛城区贫困患者王维善，于今年7月16日在南阳市第二人民医院住院，医药总费用33556元，基本医疗保险和大病保险报销20897元，大病补充保险补偿2962元，医保救助工程补偿3186元，通过四次报销后自付费用6511元。王维善高兴地说，“现在住院治病不用先交押金了，自己掏钱也少了，所有手续一个窗口办完，再也不用发愁找不到地方、来回跑腿了，党的政策真是好啊！”

　　四、完善机制，保障运行。“医保救助工程”涉及多个部门、多个领域，是一项综合性系统工程，南阳市坚持不断完善机制，强化部门协同，常态长效推进，确保顺利运行。一是建立部门联动机制。在市委、市政府统一领导下，人社部门牵头负责“医保救助工程”的具体实施，财政部门负责资金筹措，民政部门负责提供农村特困人员集中供养对象数据，扶贫部门负责核准农村困难群众信息，卫计部门负责医疗机构监管，审计部门负责资金安全运行，各司其职、各负其责。二是构建精准服务机制。以县区为单位组织医疗专家组深入基层医疗机构，按门诊规定病种对困难群众进行鉴定，符合条件的及时发放救助卡。对行动不便的贫困人员，组织专家入户了解贫困患者情况，建立医疗档案，经常上门诊治。鼓励有条件的县区，及时跟进家庭医生签约服务，逐一与贫困人口签订医疗卫生服务管理协议，提供药物配送、规范用药、定期诊疗等个性化服务。三是实行分级诊疗制度。门诊慢性病原则上在县域内治疗,以乡级定点医疗机构为主；门诊重特大疾病原则上不出市,以市、县两级定点医疗机构为主。引导参保群众合理利用卫生资源，基本实现小病不出村，常见病不出乡，大病不出县。四是健全监控监管机制。合理控制诊疗费用，督促指导医疗机构规范诊疗行为、防止过度医疗，有效控制目录外药品和诊疗项目的使用,确保把一级、二级、三级医院目录外费用分别控制在2.5%、7%、10%以内，切实减轻困难群众诊疗费用负担。加强资金监管，定期开展监督、检查、审计，对定点医疗机构有虚假就医、伪造医疗文书等欺诈、骗保行为的，坚决依法查处，骗保行为构成犯罪的,依法追究刑事责任，确保“医保救助工程”资金专款专用、安全运行。

　　“医保救助工程”自7月份全面推行以来，全市困难群众门诊慢性病报销比例达到90%左右，门诊大病报销比例达到93%左右，住院报销比例达到81%左右，农村困难群众解除了后顾之忧，能够安心治病、安心生活、安心生产，被老百姓亲切的称为“暖心工程”“安心工程”，为打赢脱贫攻坚战奠定了坚实基础。

来自: 南阳市政府 ;赵仁豪